المدير التنفيذي لأداء مقدمي الخدمات الطبية

وصف

الملخص: تتضمن هذه الوظيفة إجراء تحقيقات موضوعية في حالات الاحتيال والهدر والإساءة المرتبطة بمقدمي الخدمات الصحية، مع العمل بشكل مستقل والحفاظ على العلاقات. أبرز النقاط: ١. إجراء تحقيقات موضوعية وعادلة وفورية في حالات الاحتيال والهدر والإساءة ٢. استخدام الذكاء والابتكار للحصول على معلومات القضية بشكل مستقل ٣. التعاون والتواصل مع الإدارات الداخلية والخارجية نظرة عامة على الوظيفة تتمثل مسؤولية هذا المنصب في إجراء تحقيقات موضوعية وعادلة وشاملة وغير منحازة وفورية ضد مقدمي الخدمات الصحية فيما يتعلق بالاحتيال والهدر والإساءة التي تُرتكب ضد مجموعة أليانز أو جهات دفعها من قِبل الأعضاء أو مقدّمي الخدمات أو كيانات أخرى، مع مراقبة أفضل العلاقات مع جميع الأطراف. وتتطلب هذه الوظيفة التفكير الخلاق والذكاء للحصول على معلومات القضية غير المتاحة بسهولة، إلى جانب القدرة على العمل بشكل مستقل وبإشرافٍ حدّي. كما تتطلب مهارات تنظيمية جيدة لإدارة حجم كبير من القضايا الموكلة، فضلاً عن الممارسة المنتظمة للحكم المستقل والمبادرة في التحقيق في الادعاءات. ويجب أن يمتلك المحقق القدرة التحليلية اللازمة لمراجعة المعلومات ذات الصلة وتفسيرها وتقييمها، وهي معلومات أساسية لحل التحقيقات الحساسة والمعقدة. **المهام الرئيسية:** * اكتشاف ومنع حالات الاحتيال والإساءة والهدر من قِبل مقدّمي الخدمات الطبية في المناطق/الدول المخصصة * يتطلب إجراء التحقيقات المتعلقة بمطالبات مقدّمي الخدمات استخراج البيانات وتحليلها. * دعم ودفع استراتيجية أهداف التوفير كما حددتها الإدارة العالمية لقسم إدارة أداء مقدّمي الخدمات الطبية (MPM) * مراجعة الملفات وجمع المعلومات وجمع الأدلة لاكتشاف الاحتيال والإساءة في المطالبات * توثيق جميع الأدلة التي تم الحصول عليها في التحقيق لإثبات المطالبات المبرَّرة، ورفض المطالبات غير المبرَّرة، واسترداد المدفوعات غير المناسبة أو اقتراح اتخاذ إجراءات ضد الأطراف المسؤولة * المشاركة في عمليات التدقيق الميداني، وتدقيق المطالبات الداخلي، وحملات التسوق الغامضة (Mystery shopping) * دعم مدير أداء مقدّمي الخدمات الطبية في جميع المهام الإدارية والدعمية لتعزيز اكتشاف الاحتيال ومنعه. * تقييم نطاق التحقيق وتحديد المنهجية المطلوبة لتنفيذ تحقيق فعّال. * إعداد تقارير تحليلية شاملة حول التحقيقات * التعاون والتواصل داخليًا مع الإدارات المرتبطة مثل الإدارة القانونية والمالية وعمليات المطالبات، وكذلك مع العملاء الخارجيين ومقدّمي الخدمات. * الاستشارة مع السلطات القانونية والتنظيمية في الحالات التي قد تتطلب إجراءات قانونية. * إدارة وإنتاج لوحات متابعة دورية (dashboards) * المشاركة في المشاريع والمهام الخاصة المتعلقة بالمشتريات، حسب الحاجة. * الحفاظ على علاقات مقدّمي الخدمات بالتنسيق مع فريق مدير أداء مقدّمي الخدمات الطبية (MPM) * استخدام الحكم والدبلوماسية والسرية فيما يتعلق بكامل عملية المشتريات، لضمان النزاهة. * الحفاظ على سمعة الشركة والمستفيدين وجهات الدفع وجميع الأطراف الأخرى المعنية. المشاركة في المشاريع والمهام الخاصة المتعلقة بالمشتريات، * العمل بفعالية مع الذكاء الاصطناعي وتعلم الآلة وتحليل البيانات وأدوات الحوسبة السحابية، مع الالتزام بمعايير عالية في حوكمة البيانات والأمن والاستخدام الأخلاقي. **المتطلبات الرئيسية:** * المعرفة السريرية – خلفية طبية أو شبه طبية * الخبرة في الترميز – إتقان أنظمة التصنيف الدولي للأمراض (ICD) والإجراءات الجراحية والطبية (CPT) ونظام الترميز الصحي (HCPCS) * معرفة تسوية المطالبات – السياسات والاستحقاقات والاستثناءات وقواعد الجهات المدفعة * اكتشاف الاحتيال والهدر والإساءة (FWA) – التعرف على الشذوذ، والترميز الزائد، والرعاية غير الضرورية * المهارات التحليلية – مراجعة البيانات، وتحليل الاتجاهات، وتحديد الأسباب الجذرية * الوعي التنظيمي – الامتثال للأنظمة المحلية وإرشادات الجهات المدفعة * الانتباه للتفاصيل – الدقة في عمليات مراجعة التدقيق والتوثيق * منهجيات التدقيق – أخذ العينات، وتقنيات التدقيق الرجعي والمتزامن * مهارات التفاوض والتواصل – إعداد تقارير واضحة، والتفاعل مع مقدّمي الخدمات، والتفاوض ومعالجة حالات التصعيد * الكفاءة في استخدام الأنظمة – أنظمة المطالبات، وأدوات التدقيق، وجداول البيانات (Excel) وأدوات تحليل البيانات تُعد مجموعة أليانز إحدى أكثر شركات التأمين وإدارة الأصول ثقةً في العالم. إن رعايتنا لموظفينا وطموحاتهم وأحلامهم وتحدياتهم هي ما يجعلنا صاحب عملٍ فريد. ونحن موحّدون بالتزام مشترك: وضع العملاء في المقام الأول وفي مركز كل ما نقوم به. فاحتياجاتهم تلهم تفكيرنا وتوجّه أفعالنا. ومعًا، يمكننا بناء بيئة يشعر فيها الجميع بالتمكين والثقة لاستكشاف الفرص والنمو وصياغة مستقبلٍ أفضل — لعملائنا وللعالم من حولنا. **في أليانز، نقف من أجل الوحدة:** نؤمن بأن العالم الموحّد هو عالمٌ أكثر ازدهارًا، ونتبنّى باستمرار الدعوة لتحقيق فرص متساوية للجميع. ويُشكّل مكان العمل الشامل الذي نحرص عليه الأساس لهذا الالتزام، حيث يهمّ كلاً من الأفراد والأداء، وتكون النزاهة والعدالة والشمولية والثقة في صميم ثقافتنا. ولذلك، فإننا نرحب بالطلبات من جميع الفئات بغض النظر عن العرق أو الخلفية الثقافية أو العمر أو الجنس أو الجنسية أو الدين أو الطبقة الاجتماعية أو الإعاقة أو التوجه الجنسي، أو أي خصائص أخرى محمية بموجب القوانين واللوائح المحلية السارية. يسعدنا انضمامك إلينا. دعنا نعتني بالغد. **ملاحظة:** تشكّل الاختلافات في نقاط القوة والخبرات والمنظورات والأساليب جزءًا لا يتجزأ من ثقافة شركة أليانز. ويعتبر التدوّل المنتظم للموظفين عبر الوظائف المختلفة ووحدات أليانز وجنسياتها أحد وسائل تحقيق ذلك. ولذلك، تتوقع أليانز من موظفيها الانفتاح العام والدافع العالي لتغيير المناصب بانتظام واكتساب الخبرات عبر مجموعة أليانز.